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CONSULENZA ASSICURATIVA MEDICI

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POLIZZA AmTrust Dentist Agadi Con Implantologia Osteointegrata
DATI
CONTRAENTE
DATI
PERSONALI
COPERTURE
DISPONIBILI
METODO DI
PAGAMENTO
CREA
MODULO ADESIONE
Il contraente è anche l'assicurato?
Contraente
Codice Fiscale
Partita Iva
Indirizzo
Prov
Città
Cap
Telefono
Cellulare
Sito Internet
Email PEC
Email
Nr Assicurati
Indicare se ha avuto precedenti assicurativi:
 
Annualità in corso:
Impresa Assicuratrice
Massimale
Retroattività
 
Primo Assicuratore Precedente:
Impresa Assicuratrice
Massimale
Retroattività
 
Secondo Assicuratore Precedente:
Impresa Assicuratrice
Massimale
Retroattività
Indicare se al proponente è mai stata cancellata una copertura di questo tipo:
Indicare se al proponente è mai stata rifiutata una copertura di questo tipo:
Titolo
Cognome
Nome
Indirizzo
Prov
Città
Cap
Telefono
Cellulare
Fax
Email
Partita iva
Codice Fiscale
Data di Nascita (gg/mm/aaaa)
Prov
Città
Iscritto all'Ordine di
Numero iscrizione
Associazione
Azienda / Studio
Indirizzo
Prov
Città
Cap
Telefono
Fax
Nominativo Intermediario
Codice
Data Decorrenza desiderata
Massimale
Retroattività
Scad. Prima Rata
Scad. Polizza
Importo RC
Indicare se ha avuto precedenti assicurativi:
 
Annualità in corso:
Impresa Assicuratrice
Massimale
Retroattività
 
Primo Assicuratore Precedente:
Impresa Assicuratrice
Massimale
Retroattività
 
Secondo Assicuratore Precedente:
Impresa Assicuratrice
Massimale
Retroattività
Indicare se al proponente è mai stata cancellata una copertura di questo tipo:
Indicare se al proponente è mai stata rifiutata una copertura di questo tipo:
Indicare se sono state avenzate richieste di risarcimento o se siano state promosse azioni legali tese ad accertare la responsabilità civile penale o deontologica del Proponente/Assicurato negli ultimi 5 anni:
Indicare quanti sinistri:
Indicare se il Proponente/Assicurato è a conoscenza di fatti, azioni o omissioni dai quali possono derivare richieste di risarcimento o azioni volte ad accertare la responsabilità:

Dichiaro di aver acquisito e/o avere scaricato dal sito www.underwriting.it ed esaminato, prima della sottoscrizione del Modulo di Adesione, quanto riportato nel Fascicolo Informativo contenente la Nota Informativa comprensiva del Glossario, le Condizioni di Assicurazione e l'Informativa all'Assicurato per il trattamento dei dati personali; contenenti l'Informativa all'Assicurato sul trattamento dei dati personali, facenti parte integranti del presente Modulo di Adesione, di averle lette e accettate in ogni loro parte.
Agli effetti degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile, dichiaro di aver preso visione e di approvare le condizioni tutte del presente Contratto e, agli effetti degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile dichiara: 1. di aver preso atto che il contratto di assicurazione è nella forma «claims made», a copertura delle richieste di risarcimento avanzate per la prima volta contro l'Assicurato durante il Periodo di Assicurazione e da lui denunciate alla Società durante lo stesso periodo purché siano conseguenza di fatti colposi, errori o omissioni accaduti o commessi nel Periodo di Retroattività pari ai 10 (dieci) anni antecedenti la Data di Continuità Assicurativa intendendosi per tale la meno recente tra: 1. la data di adesione alla Polizza; - 2. la data di adesione dell'Assicurato ad analoga copertura assicurativa a condizione che la stessa sia stata stipulata con la Società o con altre imprese di assicurazione appartenenti al medesimo Gruppo Assicurativo della Società e ci sia continuità di copertura tra la data di scadenza di tale precedente copertura assicurativa e la data di adesione alla Polizza. 2. di accettare specificatamente le disposizione contenute nei seguenti articoli delle Condizioni di Assicurazione: Articolo 1 - Forma dell'assicurazione ("claims made") e Retroattività; Articolo 3 - Oggetto dell'assicurazione; Articolo 4 - Gestione delle vertenze e spese legali; Articolo 8 - Esclusioni (in particolare quelle dell'assicurazione "claims made"); Articolo 11 - Variazioni del rischio; Articolo 14 - Rescindibilità della Polizza; Articolo 16 - Obblighi dell'Assicurato in caso di Sinistro; Articolo 17 - Facoltà di recesso in caso di Sinistro; Articolo 20 - Gestione della Polizza; Articolo 22 - Determinazione del premio; Articolo 23 - Precisazioni sull'operatività della garanzia; Articolo 24 - Reticenze e dichiarazioni inesatte.
Dichiaro altresì di aver preso visione dell'Informativa sul trattamento dei dati personali ex. Art. 13 D. Lgs. 196/2003 e presta il consenso per il trattamento ed eventuale trasferimento a terzi - anche all'estero compresi paesi extra UE - dei dati per le finalità, secondo le modalità e nei confronti dei soggetti indicati nelle predetta informativa. Nel rispetto della vigente normativa , Vi conferisco la nomina di mediatori di assicurazione e l'incarico di prestarmi assistenza e consulenza in merito alle mie esigenze assicurative per: 1. effettuare l'analisi della mia posizione assicurativa; - 2. studiare e proporre le coperture più idonee; - 3. assistermi nella stipula dei contratti assicurativi e nella trattazione delle relative condizioni; - 4. tutelare i miei interessi nei rapporti costituiti o da costituirsi con le imprese di assicurazione e i loro agenti, ivi compresi i casi di sinistro anche per il tramite di polizze di difesa legale. E' Vostra facoltà di avvalerVi, nell'espletamento dell'incarico, dell'opera di tecnici ed esperti di Vostra fiducia. L'incarico è valido dalla data della presente con durata annuale e tacito rinnovo

Copertura Tutela Legale
Massimale Tutela Legale
Indicare eventuali precedenti assicurativi e se è mai stata rifiutata o disdetta da parte di Compagnia assicurativa una polizza di assicurazione per la Tutela LEgale:
 
Annualità in corso:
Impresa Assicuratrice
Massimale
Retroattività
 
Primo Assicuratore Precedente:
Impresa Assicuratrice
Massimale
Retroattività
 
Secondo Assicuratore Precedente:
Impresa Assicuratrice
Massimale
Retroattività
Indicare se al proponente è mai stata disdetta una copertura di questo tipo:
Indicare se al proponente è mai stata rifiutata una copertura di questo tipo:
Indicare se sono state avanzate richieste di risarcimento o se siano state promosse azioni legali tese ad accertare la responsabilità civile penale o deontologica del Proponente/Assicurato negli ultimi 5 anni:
Indicare quanti sinistri:
Indicare se al Proponente/Assicurato siano note azioni, omissioni o fatti dai quali possano derivare richieste di risarcimento oppure azioni miranti ad accertare la di lui responsabilità civile, penale o deontologica negli ultimi 5 anni:

L'Assicurato dichiara di aver acquisito e/o avere scaricato dal sito www.underwriting.it ed esaminato, prima della sottoscrizione del presente Modulo di Adesione, quanto riportato nel Fascicolo Informativo contenente la Nota Informativa comprensiva del Glossario, le Condizioni di Assicurazione e l'Informativa all'Assicurato per il trattamento dei dati personali; contenenti l'Informativa all'Assicurato sul il trattamento dei dati personali, facenti parte integranti del presente Modulo di Adesione, di averle lette e accettate in ogni loro parte. L'assicurato dichiara altresì di aver preso visione della informativa sul trattamento dei dati personali ex. Art. 13 D. Lgs. 163/2003 e presta il consenso per il trattamento ed eventuale trasferimento a terzi dei dati per le finalità, secondo le modalità e nei confronti dei soggetti indicati nella predetta informativa
Nel rispetto della vigente normativa, Vi conferisco la nomina di mediatori di assicurazione e l'incarico di prestarmi assistenza e consulenza in merito alle mie esigenze assicurative per: 1. effettuare l'analisi della mia posizione assicurativa; 2. studiare e proporre le coperture più idonee; 3. assistermi nella stipula dei contratti assicurativi e nella trattazione delle relative condizioni; 4. tutelare i miei interessi nei rapporti costituiti o da costituirsi con le imprese di assicurazione e i loro agenti, ivi compresi i casi di sinistro anche per il tramite di polizze di difesa legale. E' Vostra facolta' di avvalerVi, nell'espletamento dell'incarico, dell'opera di tecnici ed esperti di Vostra fiducia. L'incarico è valido dalla data della presente con durata annuale e tacito rinnovo.

Massimale Importo Tot. annuo
100.000,00 €25,00 €
200.000,00 €50,00 €
DETTAGLI POLIZZA 3Virus

Dichiaro di aver ricevuto, letto e compreso prima della sottoscrizione il fascicolo informativo della polizza scaricabile dal sito www.underwriting.it di cui al Regolamento IVASS n. 35/2012
Dichiaro di aver ricevuto e o scaricato il modulo contente l'informativa sulla privacy, ai sensi dell'articolo 13 del D. Lgs. N. 196/2003
Dichiaro di non essere tra i soggetti non assicurabili come indicato nalle Condizioni di assicurazione

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C/C intestato Assimedici Srl
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Causale: proprio nome e cognome - Codice Modulo Adesione*

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Tale modulo Le sarà inoltre inviato nell'email riepilogativa alla fine dell'operazione

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